Da die vorliegende Studie von der Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde der Universität Greifswald durchgeführt wurde und in Mecklenburg-Vorpommern die Pilotphase erfolgte, soll die von der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde ausgezeichnete Arbeit nun auch vorab im dens für die Kollegen in Mecklenburg-Vorpommern publiziert werden.

Einleitung
Trotz des erfreulichen Kariesrückgangs in der permanenten Dentition ist die Situation im Milchgebiss erheblich weniger zufrieden stellend. Die mittleren dmf/t-Werte der 6- bis 7-Jährigen lagen zwischen 1,58 (Baden-Württemberg) und 2,91 (Sachsen-Anhalt), während im bleibenden Gebiss bei den 12-Jährigen weniger als 1 DMFT zu finden ist. Auffallend ist der schlechte Sanierungsgrad im Milchgebiss: Etwa die Hälfte der kariösen Milchzähne bei den 6- bis 7-jährigen Kindern waren nicht mit Füllungen versorgt (Pieper 2005). Die Prävalenz der frühkindlichen Karies ist in den letzten Jahren sogar angestiegen (Robke und Buitkamp 2001), mit z. T. vollständig zerstörten Gebissen bei Kleinkindern.
Auch wenn das Milchgebiss nur eine Übergangsdentition darstellt, ist ein gesundes bzw. saniertes Milchgebiss für die Kau- und Sprachfunktion von enormer Bedeutung und der Funktionsgrad des Milchgebisses hat entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität von Kindern (Hirsch und John 2000).
Das Problem scheint nicht auf Deutschland beschränkt zu sein. Auch in anderen Ländern Europas wie Italien und Schottland besteht eine hohe Prävalenz an Milchzahnkaries bei geringen Sanierungsraten (Bolin et al. 1995). Schweden und Dänemark weisen dagegen eine sehr niedrige Prävalenz und gleichzeitig gute Sanierungsgrade auf (Bolin et al. 1995, Poulsen und Pedersen 2002).
Das Ziel der vorliegenden Studie war es daher, herauszufinden, welche Barrieren für die Behandlung von Milchzähnen aus der Sicht der Zahnärzte in Deutschland bestehen.
In einer repräsentativen Befragung sollte die zahnärztliche Sicht zu folgenden, möglichen Hindernissen bei der Sanierung von Milchzahnkaries erhoben werden:

Kindbezogene bzw. familienbezogene Ursachen
Gesundheitssystem
zahnärztliche Kompetenzen

Neben einer geschlechtsspezifischen Analyse bot sich bei der Auswertung der Daten ein West-Ost-Vergleich an, da ein hoher Prozentsatz der in Deutschland tätigen Zahnärzte schon vor der Vereinigung von 1990 nach unterschiedlichen Studienplänen ausgebildet wurde.

Material und Methode
In dieser repräsentativen Querschnittstudie wurden aus dem Zahnärzteregister der Bundeszahnärztekammer (2000) in Köln stratifiziert nach Regionen insgesamt 320 Adressen randomisiert gezogen (West n = 184, Ost n = 136, 51 % weibl., Nettoausschöpfung von 57,7 %).
Die große Mehrheit der Zahnärzte war selbstständig tätig (97 %) mit unterschiedlich langer Berufserfahrung (je ca. 30 % bis 10 J, 11-20 J, 21-30 J). und in die Befragung mit aufgenommen, deren regionale und soziodemografische Verteilung Tab. 2 darstellt.
Der Fragebogen war analog zu einer internationalen Studie (Pine et al. 2004) aufgebaut und es wurde die Zustimmung (1 „gar keine Übereinstimmung“ bis 5 „totale Übereinstimmung“) zu 58 Aussagen zum zahnärztlichen Gesundheitssystem und möglichen Barrieren bei der restaurativen Behandlung 3- bis 6-jähriger Kinder (Kind, Eltern, Zahnarzt, Gesundheitssystem) erfasst.
In der Auswertung ergeben hohe Werte (> 3) Hindernisse für die Zahnärzte bei der Kinderbehandlung, die insbesondere nach geschlechts- oder regionsspezifischen Unterschieden analysiert wurden.

Ergebnisse
Die Ergebnisse werden für die west- und ostdeutschen Zahnärzte getrennt dargestellt, da die Mehrheit der heute tätigen Zahnärzte in getrennten Sys?temen ausgebildet worden ist. Die Unterschiede zwischen Zahnärzten und Zahnärztinnen waren erheblich geringer, sodass das Übergewicht von Männern im Westen (60 %) und Frauen im Osten (64 %) kaum statistische Auswirkungen hat.
In Deutschland dominiert für die meisten Zahnärzte die Erwachsenenbehandlung mit ca. 80 %. Der prozentuale Anteil an Kinderbehandlungen ist im Osten (21 %) geringfügig höher als im Westen (18 %). Zahnärztinnen behandeln mehr Kinder (22,5 %), als männliche Kollegen (16,3 %).
Tabelle 1 ist zu entnehmen, dass alle Items des Faktors Gesundheitssystem einheitlich Barrieren in der zahnärztlichen Versorgung junger Kinder aufzeigten. Der Kinderfaktor bildete mehrheitlich mit durchschnittlichen Werten über 3 die zweitgrößte Barriere. Die ostdeutschen Zahnärzte stimmten den begrenzten Fähigkeiten junger Kinder bei der Zahnbehandlung mehr als die westdeutschen Zahnärzte zu. Dagegen zeigte der Zahnarztfaktor I (Einstellung der Zahnärzte, Kinderbehandlung anzubieten) für Westdeutschland größere Barrieren. Westdeutsche Zahnärzte empfinden es als stressiger, junge Kinder zu behandeln (Mittelwert 3,5), und haben weniger Zeit (Mittelwert 3,0) als die ostdeutschen Kollegen (Mittelwert 3,0 bzw. 2,5). Keine Barrieren konnten bezüglich der Erwartungen der Eltern an die Kinderbehandlung (Faktor Eltern) sowie einer Beurteilung der Zahnärzte über die Notwendigkeit einer Milchzahnrestauration (Zahnarztfaktor B) ausgemacht werden.

Einflussfaktor Kind
Die Mehrheit der Zahnärzte fand nicht, dass Kinder sich leicht aufregen, mit der Behandlung nicht gut zurechtkommen bzw. sie nicht akzeptieren, wobei die Unterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland marginal waren. Die Angst der Kinder vor einer Behandlung und insbesondere die Abneigung gegenüber Bohrergeräuschen wurde durch die Zahnärzte allerdings als deutliche Barriere gesehen, in Ostdeutschland jeweils stärker als im Westen (p = 0,031 bzw. p = 0,120).

Zahnärztliche Einstellung zur Kinderbehandlung
Die Einstellung und die Selbsteinschätzung der Kompetenz der Zahnärzte bei der Behandlung junger Kinder wurden in 7 Aspekten erfragt. Hier kam es zu deutlichen Unterschieden in West- und Ostdeutschland. Während die Hälfte der ostdeutschen Zahnärzte nur ungern lokale Anästhetika gaben, waren es im Westen mit etwa 37 % weniger.
In Ostdeutschland fand eine Minderheit von 35 % die Kinderbehandlung stressig, in Westdeutschland dagegen die Mehrheit (> 60 %) und damit hoch signifikant mehr (Abb. 1). Während in Westdeutschland ein größerer Teil bestätigte, dass für Kinder die Zeit selten ausreichend ist, stimmten die Mehrheit der ostdeutschen Zahnärzte dagegen (Abb. 2, p < 0,004).
Die Aussage, dass Zahnärzte es vorziehen, die Kinderbehandlung anderen Kollegen zu überlassen, fand in beiden Regionen überwiegend keine Zustimmung - signifikant häufiger im Osten. Auch die Aussage, dass sich Zahnärzte bei einer Füllung unbehaglich fühlen, wurde mehrheitlich abgelehnt. Mit klarer Mehrheit wird das Angebot der Kinderzahnbehandlung nicht als lästig empfunden, im Osten allerdings erheblich deutlicher (Ost 95 %; West 78 %).
Die Notwendigkeit von Milchzahnrestaurationen wurde nicht abgelehnt und auch die Erwartungen der Eltern an die zahnärztliche Behandlung ihrer Kinder stellten nach Ansicht der Zahnärzte kein Problem dar.

Diskussion
Insgesamt zeigten deutsche Zahnärzte als selbstständige „Unternehmer“ in einem staatlich regulierten System weltweit die mit Abstand größte Unzufriedenheit (66 %), während rein staatliche (Dänemark 5 %) oder private Systeme (US 6 %) (Pine et al. 2004) von Zahnärzten besser bewertet werden. Das Gesundheitssystem kann damit in Deutschland als größte Barriere von den Zahnärzten für die Sanierung bei kleinen Kindern angesehen werden. Die Honorierung der Füllungsleistungen wurde im Jahre 2002 als unzureichend empfunden, was durch arbeitswissenschaftliche Untersuchungen bestätigt wurde (Micheelis und Meyer 2002) und in der BEMA-Reform 2004 durch eine über 20 %ige Aufwertung der Füllungsleistungen korrigiert wurde. Darüber hinausgehend wäre allerdings gerade für unkooperative Kinder eine Höherbewertung der Füllungsleistungen angemessen, die ähnlich wie bei den z. B. wegen Niereninsuffizienz von den Kassen getragenen Seitenzahnkompositfüllungen in Indikation und Menge deutlich eingegrenzt werden müssten.
An zweiter Stelle stand aus Sicht der Zahnärzte der Faktor „Kind“ selbst als Barriere für eine erfolgreiche Kinderbehandlung, insbesondere die Abneigung gegen den Zahnarztstuhl und Bohrer. Die Ergebnisse zu diesem Punkt deuten an, dass es für viele Zahnärzte schwierig ist, sich auf die besonderen Gegebenheiten von Kindern einzustellen, die Besonderheiten von kleinen Kindern zu kompensieren und in jedem Fall die zahnärztliche Behandlung zu meistern.
Dies mag daran liegen, dass laut Befragung das Behandlungsprofil der meisten Zahnarztpraxen auf die Erwachsenenbehandlung ausgerichtet ist. Die Erwachsenenbehandlung dominiert mit 80 %. Kinder nehmen aber mit ca. 20 % einen deutlichen Anteil der zahnärztlichen Zeit in Anspruch. Insgesamt wird die Behandlung von Kindern im Vergleich zu Erwachsenen als anstrengender empfunden (Kardung 1992).
Vielleicht liegen die Ursachen der Schwierigkeiten bei der Kinderbehandlung in der Ausbildung der Zahnärzte. Da die befragten Zahnärzte im Mittel 17 (Westen) bzw. 20 Jahre (Osten) Berufserfahrung hatten, wurden die meisten Zahnärzte vor der Wiedervereinigung 1990 ausgebildet. An Hochschulen der damaligen DDR wurde die Kinderzahnheilkunde als klar definiertes, eigenständiges Fachgebiet mit praktischen und theoretischen Ausbildungsinhalten unterrichtet (ZLO 1982) und durch Fachzahnärzte und auf Kinderzahnheilkunde spezialisierte Hochschullehrer sichergestellt. Dies wurde auch in den 90er-Jahren fortgeschrieben. Die Approbationsordnung für Westdeutschland (AOZ 1955) ent?hielt dagegen bis zum Einigungsvertrag keine Spezifizierungen zur Kinderzahnheilkunde, sodass der Umfang der Ausbildung deutlich variierte. Die Unterschiede in den Sanierungsgraden in Deutschland spiegeln dies tendenziell wieder: Thüringen führt mit 51 % sanierten Milchzähnen bei 6- bis 7-Jährigen, während Bremen Schlusslicht mit 37 % ist (Pieper 2005). Der Durchschnitt in den neuen Bundesländern liegt bei 52 % und in den alten Bundesländern nur bei 47 %.
Die Antworten der Zahnärzte in der vorliegenden Studie deuten darauf hin, dass diese Unterschiede nicht zufällig sind, sondern die Herangehensweise an die Kinderbehandlung durch die Ausbildung im Fach Kinderzahnheilkunde während des Studiums bestimmt wird und die entscheidende Kompetenz zur Behandlung von Milchzähnen hier erworben wird. In Folge finden nur 35 % der ostdeutschen Zahnärzte die Füllungstherapie bei Kindern zwischen 3 und 6 Jahren stressig im Gegensatz zur deutlichen Mehrheit im Westen (65 %). Dieser enorme Unterschied war auch nicht durch den höheren Anteil von Zahnärztinnen in Ostdeutschland bedingt. Sowohl ostdeutsche Zahnärzte und Zahnärztinnen empfanden die Sanierung von kleinen Kindern als weniger stressig (2,8 bzw. 3,1) als ihre westdeutschen Kollegen (3,7 bzw. 3,3). Erstaunlich ist, dass gerade die Männer sich hier in Ost und West am stärksten unterscheiden; der Wert von 2,8 zeigt sogar an, dass ostdeutsche Zahnärzte hier keine Barriere sehen (Barriere > 3).
Konsequenterweise meinen westdeutsche Zahnärzte und Zahnärztinnen eher, dass sie nicht genügend Zeit für die Sanierung von Kindern haben (3,0), während in Ostdeutschland hier kaum ein Problem besteht (2,5). Außerdem wird die restaurative Tätigkeit an kleinen Kindern in Westdeutschland eher als unerfreulich eingestuft (3,4; Osten 3,1).
Insgesamt sind damit deutliche Unterschiede in der Einstellung zur Sanierungstätigkeit bei kleinen Kindern zwischen der ost- und westdeutschen Zahnärzteschaft zu verzeichnen, während der Notwendigkeit von Milchzahnrestaurationen mit über 90 % klar zugestimmt wird. Damit unterstützt die vorliegende Studie die Feststellung, dass die Bedenken von Zahnärzten bei der Kinderbehandlung in der nicht ausreichenden Ausbildung im Studium begründet sein können (Bartsch et al. 1998). Dies betrifft nicht die komplikationslose Routinekinderbehandlung, sondern in erster Linie Sanierungen bei kleinen Kindern und komplexe orale Rehabilitationen wie z. B. beim Nuckelflaschensyndrom.

Schlussfolgerungen
Um die Situation zu verbessern, sollte die sehr hohe Bereitschaft (< 90 %) in der Zahnärzteschaft, Kinder zu behandeln, genutzt werden, um in Fort- und Weiterbildungen, die Qualifikationen für diesen sicherlich nicht leichten Teil zahnärztlicher Tätigkeit zu stärken.
Die Kinderzahnheilkunde sollte im Studium deutlicher fixiert werden, insbesondere die praktische Kompetenz in der Sanierung von Milchgebissen. Dies setzt die Etablierung von Abteilungen für Kinderzahnheilkunde an den Universitäten voraus, um aktuelles, fachzahnärztliches Wissen für den Bereich Kinderzahnheilkunde zu entwickeln, zu unterrichten und weiterzugeben (Wetzel 1990).
Ein System von Fachspezialisten für Kinderzahnheilkunde ist aufzubauen, um flächendeckend Behandlungen, die die Erfahrung des Familienzahnarztes überschreiten, zu gewährleisten.
Da das heutige Gesundheitssystem den zahnärztlichen Versorgungsansprüchen junger Kinder nicht gerecht wird und auch von den beteiligten Zahnärzten als überaus unbefriedi-gend angesehen wird, ist auf dieser Grundlage in Deutschland keine bessere orale Gesundheit bei kleinen Kindern zu erreichen. Sowohl die präventive als auch die restaurative, kinderzahnärztliche Betreuung, insbesondere für die Milchgebissphase, bedürfen einer deutlichen Veränderung. Anregungen dazu können den skandinavischen Systemen entnommen werden, die in internationalen Vergleichen bei der Prävention und Sanierung am besten abschneiden- bei gleichzeitig den zufriedensten Zahnärzten (Bolin et al.1995).
Literatur beim Verfasser

Zahnärztekammer/Kassenzahnärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern, Januar 2009